Pathologies
Les organes
Vessie
Cancer de la vessie
Sang dans les urines à la miction ?
Un polype est un cancer de vessie (preuve apportée par l’analyse anatomopathologique) sauf très rares cas. Ce polype est soit superficiel (n’envahit pas le muscle vésical), soit profond (envahit le muscle vésical). Le tabac est le principal facteur de risque. Le cannabis et les carcinogènes chimiques (solvants, peinture, colle, désherbant, pesticides) en sont d’autres.
Aucun test urinaire ne se dégage aujourd’hui en dépistage systématique. L’hématurie microscopique retrouvée sur plusieurs bandelettes urinaires ou ECBU doit inciter à d’autres examens. La cytologie urinaire, l’échographie, l’uroscanner posent le diagnostic. La cystoscopie et enfin la résection (exérèse) de la lésion le confirment.
L’IRM, le pet-scanner, la scintigraphie osseuse restent à l’appréciation du chirurgien pour un éventuel bilan d’extension de la maladie.
Pour les polypes superficiels, la résection transuréthrale de vessie ou RTUV permet l’exérèse du polype. Selon le degré de gravité anatomopathologique, il conviendra de faire en plus des instillations endovésicales de chimiothérapie ou de BCG.
Pour les polypes profonds, la résection seule ne suffit pas à traiter la maladie et s’il n’y a pas de métastases, il faut retirer la vessie avec le bloc prostatique (cystoprostatectomie) chez l’homme et une partie du vagin (pelvectomie antérieure) chez la femme. Pour reconstituer un réservoir à l’urine, on utilise un morceau d’intestin que l’on abouche à la peau (Bricker) ou avec lequel on forme une nouvelle vessie (entérocystoplastie) que l’on implante à la place de l’ancienne.
La chimiothérapie / immunothérapie avant ou après chirurgie, la radiothérapie peuvent être des alternatives au traitement chirurgical ou être associées. Cela dépend de facteurs pronostiques de la maladie, établis sur les examens d’imagerie et les analyses anatomopathologiques des prélèvements.
Reins
Cancer du rein
7ème rang des cancers de l’homme et 9ème rang des cancers de la femme.
Plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
En incidence croissante
Prévalence maximale entre 60 et 70 ans.
Dialyse, transplantation, formes héréditaires, tabac, hypertension artérielle et obésité sont autant de facteurs de risque de développer un cancer du rein. Il n’existe pas de dépistage de masse. Une simple échographie permet de détecter une lésion. Le scanner, l’IRM, parfois un pet-scanner ou des biopsies de masse permettront au chirurgien d’affiner son diagnostic afin de décider du traitement optimal. La preuve formelle est l’analyse anatomopathologique après exérèse .
En fonction des critères (imagerie, histologie) de la tumeur, le chirurgien pratiquera une néphrectomie totale, élargie (emportant la surrénale) ou partielle (tumorectomie) par voie ouverte, en coelioscopie ou plus fréquemment aujourd’hui robotique. L’analyse de la tumeur au laboratoire va permettre de déterminer le type de tumeur (carcinome à cellules claires, tubulo-papillaire…), son extension locorégionale (stade TNM) , éventuellement son grade (de Fuhrman). En fonction de ces critères et des examens paracliniques, un traitement adjuvant sera nécessaire ou non. Il peut s’agir de chimiothérapie (antiangiogéniques) ou d’immunothérapie.
Calculs ou maladie lithiasique
Douleur brutale de fosse lombaire, sang dans les urines, envie fréquente d’uriner ?
Il s’agit d’une pathologie fréquente, touchant jusqu’à 20% de la population, deux hommes pour une femme entre 30 et 70 ans. Les calculs aujourd’hui les plus fréquents (80%) sont faits d’oxalate de calcium. Les autres, de phosphate de calcium, de struvite, d’acide urique, d’urates, cystinique ou médicamenteux sont plus rares. L’alimentation reste un des principaux facteurs modulant le risque de formation des calculs. MAIS ATTENTION le bon régime à adopter est à établir en fonction de la nature de votre calcul et des résultats de vos analyses sanguines et urinaires.
Le manque de boissons journalières et corollaire direct, la faible duirèse, sont les anomalies constamment retouvées chez les patients lithiasiques.
Pour diminuer le risque lithogène, un homme qui a déjà fait des calculs devrait avoir une diurèse quotidienne d’au moins 2 litres (ce qui sous-entend des apports équivalents ou supérieurs) bien répartie sur le nychtémère. Les calculs peuvent être mis en évidence fortuitement au cours d’examens comme une échographie rénale. Selon leur nature, ils seront vus sur une radiographie standard de l’abdomen ou ASP (les calculs d’oxalate de calcium sont « radio-opaques » tandis que les calculs d’acide urique sont « radio-transparents »). Enfin, un scanner sans injection permet de voir tous types de calculs.
Il y a plusieurs types de traitement. Cela dépend de la taille et de la localisation du ou des calculs.
- L’abstention quand le ou les calculs sont petits
- La Lithotripsie extracorporelle (LEC) qui consiste à casser le calcul par des ondes de choc sous sédation incomplète sous guidage radiologique au bloc opératoire
- L’urétéroscopie rigide
- L’Urétérorénoscopie souple (URS), à la différence de l’urétéroscopie rigide, permet d’accéder et de se « promener » dans les cavités rénales.
Les tumeurs des voies excrétrices supérieures
Les tumeurs (également appelées polypes) des voies excrétrices supérieures (TVES) concernent les tumeurs situées dans les “conduits” d’évacuation des urines entre le filtre rénal et la vessie. Ces tumeurs sont favorisées par le tabagisme et certaines expositions professionnelles à des produits chimiques. Il s’agit du même type de tumeurs que celles retrouvées dans la vessie, mais elles sont moins fréquentes (1 cas pour 100 000 personnes/an).
Elles sont principalement diagnostiquées au décours d’une hématurie (sang dans les urines), d’une colique néphrétique (douleur lombaire), mais également de manière fortuite à la suite d’un examen radiologique. Si l’examen radiologique ne permet pas de confirmer de manière formelle le diagnostic de TVES, votre urologue réalisera une exploration des voies excrétrices par les voies urinaires sous anesthésie générale (urétéro-rénoscopie). Le traitement des TVES se fera également par urétéro-rénoscopie avec destruction de la tumeur au laser. Toutefois en cas de tumeur aggressive, le traitement peut consister dans certain cas en une ablation complète du rein et de l’uretère (néphro-urétérectomie)
Infection du rein ou pyélonéphrite
Infection en général bactérienne (Escherichia Coli) du rein se manifestant par des douleurs lombaires et de la fièvre.
Elle se traite par 10 j minimum d’antibiotiques adaptés aux résultats d’une analyse bactérienne des urines (ECBU).
Elle est favorisée par les cystites et les malformations du rein.
Syndrome de la jonction pyélo-urétérale ou JPU
C’est une pathologie de l’uretère. Il est capable de reptations qui permettent à l’urine de progresser depuis le rein jusqu’à la vessie. Dans le syndrome de jonction, une courte portion d’uretère sous le bassinet est atone ce qui constitue un obsctacle fonctionnel à l’écoulement des urines pouvant favoriser des pyélonéphrites et une hydrodistension des cavités du rein pouvant entrainer une perte de fonctionnement de ce rein.
Le traitement est chirurgical : dilatation au ballonnet, incision ou section de la portion malade de l’uretère et réimplantation de l’uretère sain dans le bassinet du rein.
Prostate
Cancer de prostate
Il s’agit du premier cancer de l’homme de plus de 50 ans et de la deuxième cause de décès par cancer de l’homme en France. Mais attention, il peut s’agir d’un cancer latent, d’évolution longue et la prise en charge est très dépendante des critères du cancer et de l’âge du patient. L’incidence de cette maladie n’a cessé d’augmenter depuis une vingtaine d’années du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation du dépistage. Parallèlement, la mortalité spécifique par cancer de prostate ne cesse de diminuer.
Les antécédents familiaux au premier degré et les origines antillaises ou africaines sont 2 facteurs de risque de survenue de ce type de cancer. Tout homme entre 50 (45 ans s’il a des antécédents familiaux de cancer de prostate) et 75 ans, avec une espérance de vie de plus de 10 ans, doit avoir un toucher rectal et un PSA annuel. En cas d’anomalie de l’un ou des 2, il faudra envisager la réalisation de ponctions biopsies prostatiques sous anesthésie locale ou générale avec votre chirurgien.
L’ IRM prostatique est devenue incontournable dans la prise en charge diagnostique. Le petscanner ou le couple scanner/scintigraphie osseuse permettront l’évaluation de l’extension métastatique. Soit le cancer de prostate est localisé à la prostate : un traitement curatif peut-être proposé. Soit la maladie est extra-prostatique : il faut envisager un traitement combiné (local et/ou systémique). Prostatectomie totale avec ou sans préservation des nerfs de l’érection, radiothérapie externe, curiethérapie interstitielle, ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU ou Ablatherm), photothérapie, FOCAL ONE, cryothérapie sont autant de traitements possibles pour un cancer localisé de prostate. A noter qu’un traitement par radiothérapie ou HIFU nécessitera souvent une résection endoscopique de prostate préalable.
La surveillance et même l’abstention thérapeutique peuvent être aussi une solution pour ce type de cancer. Le choix entre l’un ou l’autre dépend des critères cliniques, histopronostics et d’imagerie, d’où l’importance de la discussion avec le patient après une information éclairée sur les risques encourus pour chaque traitement. La suppression androgénique chirurgicale (pulpectomie bilatérale) ou chimique (analogues de la LHRH, antiandrogènes stéroïdiens ou non stéroidiens, œstrogènes, antagonistes de la LHRH) constitue le traitement dit « palliatif » d’un cancer métastatique de prostate. Il peut se concevoir en association avec un traitement local.
Prostatite aiguë/chronique
Il s’agit de l’infection en général bactérienne de la prostate (Escherichia Coli le plus souvent) entraînant fièvre et difficultés à uriner. Elle signe souvent l’hypertrophie prostatique qui par le défaut de vidange vésicale qu’elle occasionne, favorise le résidu post mictionnel d ‘urines stagnantes.
Elle se traite par antibiotiques au moins 10 jours.
Hypertrophie benigne de prostate (HBP)
- VOUS URINEZ SOUVENT,
- PAR PETITES QUANTITES,
- AVEC UN JET FIN SANS PRESSION,
- VOUS VOUS LEVEZ PLUSIEURS FOIS LA NUIT,
- ATTENDEZ AVANT QUE LE JET NE COULE,
- AVEZ DES GOUTTES RETARDATAIRES , une INCONTINENCE ?
Il s’agit sûrement d’une hypertrophie ou hyperplasie bénigne de la prostate. Consultez un urologue muni d’un PSA sérique et d’une échographie prostatique faite par voie endorectale. Le traitement est soit :
- médicamenteux (plantes, alpha-bloquant, inhibiteur de la 5 alpha réductase)
- chirurgical (Resection Transuréthrale de Prostate, énucléation au laser HOLEP, Thermoablation vapeur d’eau REZUM)
Urologie enfant
Phimosis
Il s’agit de l’anneau préputial trop serré ne permettant pas au jeune garçon ou à l’homme adulte de se décalotter.
L’assouplissement de cet anneau par des crèmes à base de corticoïdes peut être efficace. En cas d’échec, on proposera un traitement chirurgical soit par plastie du prépuce soit par posthectomie totale (ou circoncision).
La circoncision de confort (rituelle ou souhaitée) est considérée comme une intervention de chirurgie esthétique et n’est pas prise en charge par la sécurité sociale. Elle est entièrement à la charge du patient.
Reflux vesicourétéral
On parle d’un reflux d’urines de la vessie vers le rein. Cela survient en général chez l’enfant suite à défaut d’implantation de l’uretère dans la vessie, malformation innée.
Cela occasionne des infections urinaires hautes.
Le diagnostic se fait sur une cystographie rétrograde et le traitement est chirurgical.
Cette pathologie est de plus en plus rare. Elle souvent diagnostiquée à la naissance par les pédiatres et opérée dans les premières années de vie.
La cryptorchidie et l’ectopie testiculaire
Il s’agit de la descente insuffisante du testicule dans le scrotum ou d’un testicule positionné en dehors de son trajet de migration habituel. En effet, le testicule lors de la formation du bébé descend depuis l’abdomen jusqu’en intra scrotal en suivant un trajet bien particulier.
L’intervention consiste à abaisser et fixer chirurgicalement le testicule dans le scrotum.
Urologie féminine
Incontinence urinaire
Vous souffrez d’incontinence ?
Nous distinguons classiquement chez la femme deux types d’incontinence : l’incontinence urinaire d ‘effort et l’incontinence urinaire par urgence. Il peut s’agir bien entendu d’une incontinence urinaire mixte mais nous nous efforcerons de chercher dans votre plainte la composante la plus gênante.
- Si vous êtes gênée à l’effort (toux, éternuement, port de charges lourdes, course à pied, marche, lever), le traitement repose sur la perte de poids (quand l’IMC excède 30) et la kinésithérapie de rééducation périnéale.
En cas d’échec, on réalisera un bilan urodynamique qui guidera notre traitement chirurgical : mise en place de bandelettes de soutènement sous-uréthral, techniques de renfort du sphincter, sphincter urinaire artificiel.
- Si vous êtes gênée par une incontinence survenant au décours d’une envie fréquente, urgente et impérieuse d’uriner quel que soit le degré de réplétion vésicale, il est important d’éliminer une pathologie organique : maladie lithiasique, cancer de vessie, infections urinaires, prolapsus génito-urinaire, pathologie colique ou gynécologique de proximité, pathologie neurologique.
Pour ce faire, certains examens pourraient s’avérer nécessaires : radio standard, échographie rénovésicale, uroscanner, biologie, ECBU, cystoscopie, bilan urodynamique.
Le traitement repose sur le traitement de la cause, s’il y en a une, la kinésithérapie de relaxation du muscle vésical, les anticholinergiques, la neuromodulation sacrée, l’injection intradétrusorienne de toxine botulique ou l’agrandissement chirurgical de la vessie.
Prolapsus
Les organes pelviens (vessie et urètre, utérus, col de l’utérus et vagin, intestin grêle et cul de sac de Douglas, rectum) sont soutenus par un hamac de structures fibromusculaires tendu entre le pubis en avant et le sacrum et le coccyx en arrière. Un ou plusieurs de ces organes peuvent prolaber, descendant par les points de faiblesse de ce hamac (l’ouverture vaginale le plus souvent). Il s’agit donc d’un déroulement de la paroi vaginale vers l’extérieur emmenant avec elle les structures adjacentes.
Le traitement peut être:
- Le pessaire = dispositif intra-vaginal autostatique mis en place et retiré par la patiente à sa guise ou mis en place par le médecin pour une durée de plusieurs mois.
- Le traitement chirurgical par voie coelioscopique (cf vidéo) ou par voie vaginale. Le choix de la voie d’abord est décidé ensemble chirurgien et patiente en fonction de son âge, des caractéristiques du prolapsus et de sa sexualité.